¿Qué hacer si su seguro de salud deniega su reclamación de atención médica?

Si te encuentras en Estados Unidos, la reclamación de atención médica es algo que debes saber manejar. Puede que en algunos casos el seguro de salud rechace los costos de pruebas, procedimientos o un servicio médico.

El usuario tiene la posibilidad de poder apelar algunas de estas decisiones que toma el seguro médico. Así que es necesario saber cómo actuar y conocer bien el contrato que tienes con el plan de salud al que estás suscrito. Es por eso que te mostraremos qué hacer en estos casos para obtener la debida respuesta del seguro médico.

Hemos preparado este artículo para mostrarte cómo iniciar el proceso de apelación formal. Esto es algo que muchos latinos dentro de Estados Unidos no saben afrontar; y aquí te ayudaremos a lograrlo. Quédate con nosotros y aprende a hacer la apelación en caso de que se deniegue la reclamación.

Tu seguro no acepta tu reclamación de atención médica

La reclamación de atención médica es aquella que hace el usuario cuando necesita que su seguro responda por un servicio. La denegación llega cuando es tu seguro médico quien no quiere cubrir alguna de las partes establecidas en el contrato. Es por ello que es importante conocer bien las prestaciones que se incluyen, tales como cláusulas y exclusiones, dentro del contrato.

Según el tipo de póliza que tengas, podrán cubrirse cuadros médicos, hospitalizaciones o reembolsos. Ahora, si tu seguro de salud no quiere cubrir algunas de estas responsabilidades que le corresponden, hay que hacer una reclamación. Cabe destacar que siempre debemos estar seguros de que no quieren acudir a un deber que corresponde por el contrato de póliza.

¿Cuáles son las razones por las que se hace una reclamación?

Si no sabes cuándo corresponde hacer una reclamación de atención médica, no te preocupes, aquí te contamos. Hemos listado algunas de las razones que te podrán ayudar a identificar una falta de atención por parte de tu seguro de salud. Entre ellas podemos mencionar las siguientes:

Por todos estos casos y algunos otros se puede hacer una reclamación a la empresa aseguradora. Ahora, si no conoces el proceso para proceder, es momento de que entremos en materia sobre esto.

¿Cómo se presenta una apelación por una reclamación denegada?

Es momento de presentar una queja a la empresa y, para esto, lo primero es recibir la información de la reclamación denegada. Esto se hace a través del servicio de atención al cliente, donde podrás solicitar toda la información. La aseguradora está en la obligación de explicar cada una de las razones por las cuales no tomará tu reclamación.

Los administradores de los casos también pueden ser los encargados de prestar este tipo de información. Ya con esto en tus manos, será el momento de hacer una apelación formal a la empresa. Para esto, hay que seguir los pasos que mencionaremos.

Pasos para hacer una apelación a la empresa aseguradora

Con la reclamación de atención médica denegada y la información dada por la empresa aseguradora, es necesario hacer la apelación. Esto siempre que se trate de algún tipo de incumplimiento del contrato.

Antes de hacer la apelación formal, en algunos casos solo se solicita la carta de denegación de la empresa. Además de esto, también se suele requerir la explicación del médico y cualquier otro documento en donde se mencione que fue denegado el proceso. Con esto se suele completar el caso y recibes la atención; si no ocurre así, estos son los pasos a seguir:

1. Solicita una respuesta de la empresa aseguradora por escrito, los médicos pueden dar copias en caso de necesitarlas.
2. Ten registradas todas las conversaciones, fechas y nombres que hayas tenido con la empresa con relación a la denegación.
3. Apela por escrito a través de un informe detallado en el que se explique  por qué la aseguradora debe pagar el proceso médico en cuestión. Médicos y enfermeras pueden ayudar en la elaboración de este informe.
4. Puedes solicitar ayuda de la National Association of Insurance Comissioners.
5. Considera una acción legal.
6. Es importante investigar si estás en uno de los Estados que cuentan con el programa especial de asistencia al consumidor.

Con esto ya podrás tener una apelación total confirmada. Si sigue siendo denegada, es momento de pasar a una revisión externa independiente por parte de personas ajenas al plan de salud. Sin embargo, esta es la forma más eficiente de apelar.

¿Qué pasa si sigue sin resolverse?

En estos casos ya quedan solo dos vías posibles para poder resolverlo. La primera es hablar con la empresa proveedora y llegar a un acuerdo para que paguen solo una parte de la factura. Algunas empresas aseguradoras aceptan este tipo de acuerdos para dar fin al proceso.

Por otro lado, si sigue sin lograrse un acuerdo, deberás recurrir a un proceso legal mucho más grande y de mayor impacto. Ya dependerá de las partes en este punto el camino a seguir.

No más problemas con la reclamación de atención médica denegada

Recuerda que siempre que la reclamación de atención médica sea denegada debes revisar el contrato. Luego de esto, podrás abordar cualquiera de los procesos que hemos mencionado para resolver la situación.

Si no sabes cómo hacer del todo este proceso o necesitas ayuda, es momento de buscar a expertos en el tema. Si llevas poco tiempo en Florida, de la mano de Insurance Y&T podrás contar con todo el asesoramiento necesario para el proceso.